اختلال عصب شناختی دلیریوم (روان آشفتگی)

اختلال عصب شناختی دلیریوم (روان آشفتگی)

اختلال عصب شناختی دلیریوم (روان آشفتگی)

اختلال عصب شناختی دلیریوم (روان آشفتگی)

تعریف اختلال

مشخصه دلیریوم افت شدید سطح آگاهی و هشیاری فرد است که توانایی های ذهنی فرد مخصوصا توجه نیز با تخریب در آن مشخص می شود. دلیریوم یک اختلال تهدید کننده زندگی فرد است و احتمال اینکه بعد از رفع علائم عود و برگشت داشته باشد نیز وجود دارد. این اختلال مرتبط با سیستم دستگاه اعصباب مرکزی یعنی مغز و ساختارهای اصلی آن است که درگیر مهارت های حافظه، حل مساله، توجه، استدلال و هشیاری می باشند. این اختلال اغلب با آشفتگی های ادراکی، فعالیت های نامناسب و نابهنجار سیستم روانی – حرکتی و تخریب چرخه خواب و بیداری همراه است. دلیریوم اغلب از سوی کارکنان مراقبت های بهداشتی شناسایی نمی شود. یکی از مشکلات این بیماری این است که دارای نام های مختلفی نیز می باشد که تشخیص آن را در مواردی مشکل تر می کند.

علامت و مشخصه اصلی و مهم دلیریوم تخریب هشیاری و آگاهی فرد است که معمولا نیز به همراه آسیب جدی و حاد به توانایی های ذهنی فرد همراه است. ناهنجاری های بوجود آمده در خلق و خو، ادراک و رفتار فرد نشانه های روانی شایع این اختلال بوده و لرزش، حرکات بال بال زدن، نیستاگموس (حرکات سریع و مکرر چشم در یک جهت و بصورت منظم که نشان از یک بیماری در سیستم عصب رسانی است)، ناهماهنگی های حرکتی و بی اختیاری ادرار علائم مرتبط با سیستم عصبی در بیمار هستند. به صورت مشخص و سنتی دلیریوم یک شروع ناگهانی (حدود چند ساعت تا چند روز) داشته است و دارای سیری کوتاه و نوسان دار است که معمولا زمانی که عوامل ایجاد کننده بیماری شناسایی و رفع می شوند، علائم از بین می روند و فرد می تواند به حالت عادی برگردد. در این بیماری لازم است تا پزشک و متخصص اعصاب بیماری را بشناسد تا بتواند علت احتمالی و مسبب بیماری را تشخیص داده و برای درمان آن اقدام کند. در این حالت است که می توان از ایجاد علائم و مشکلات همراه آن جلوگیری کرد. از جمله این عوارض جراحات و آسیب های ناشی از سوانحی است که به دلیل ضعف عملکرد در هشیاری و اگاهی فرد است.

علائم

خصوصیات اصلی دلیریوم را می توان در این موارد خلاصه کرد: تغییر در سطح هشیاری نظیر کاهش سطح هشیاری، تغییر در توجه که شامل کاهش توانایی تمرکز، حفظ یا تغییر جهت توجه است. تخریب سایر توانایی های ذهنی که ممکن است به صورت اختلال موقعیت سنجی (این مشکل در زمینه عدم تشخیص زمان و مکان خود را نشان می دهد) و کاهش حافظه بروز کند. شروع نسبتا سریع و حاد به گونه ای که تغییر و افت عملکرد در رفتار فرد در نظر اطرافیانی مانند همسر، همسایه ها، فرزندان، همکاران و دوستان فرد مبتلا کاملا واضح است. نوسان آشکار و غیرقابل پیش بینی در شدت و سایر تظاهرات بالینی در طول روز و گاهی تشدید علائم در شب به گونه ای که ممکن است در فواصل تخریب شدید توانایی های ذهنی و اختلال موقعیت سنجی، دوره های نسبتا روشنی از لحاظ هوشیاری وجود داشته باشد.

در رابطه با این بیماری غالبا ویژگی های بالینی دیگری همراه با بیماری وجود دارد که ممکن آشکار و واضح باشند. این ویژگی ها می توانند شامل این موارد باشند: آشفتگی فرآیندهای تفکر (مانند بی ربط گویی)، اختلال در سیستم ادراکی فرد مانند خطاهای حسی در شنوایی، بینایی، لامسه و چشیدن و بویایی به همراه توهمات، بیش فعالی و کم تحرکی روانی – حرکتی، بی نظمی و از بین رفتن چرخه مناسب خواب و بیداری که در بیشتر مواقع به صورت خواب منقطع در شب ها با یا بدون خواب آلودگی روزانه خود را نشان می دهد، تغییرات خلق و خو که از تحریک پذیری جزئی گرفته تا ملال واضح و آشکار، اضطراب و حتی حالت شنگولی را شامل می شود. سایر موارد نشان دادن تغییر در عملکرد سیستم عصبی مانند بی ثباتی عملکرد آن یا بیش فعالی سیستم خودمختار سیستم عصبی، پرش های انقباضی در عضلات و نارساگویی (ناتوانی در صحبت و بیان گفتاری واضح) از موارد قابل تامل هستند. الکترانسفالوگرافی (نوار مغزی) معمولا کندی منتشر در فعالیت زمینه ای نوار مغزی را نشان می دهد. با این حال در مواردی دلیریوم ناشی از محرومیت داروهای رخوت زا – خواب آور یا الکل، فعالیت سریع با ولتاژ پایین مشاهده می شود.

هر چند شروع دلیریوم معمولا ناگهانی است، ولی قبل از بروز علائم آشکار، ممکن است علائم مقدماتی مانند بی قراری و هراسان بودن وجود داشته باشند. علائم بالینی دلیریوم تا زمانی که عامل ایجاد کننده تداوم دارند، ادامه می یابند. هر چند دلیریوم عموما کمتر از یک هفته طول می کشد. پس از شناسایی و رفع عوامل ایجاد کننده، علائم دلیریوم معمولا ظرف ۳ روز تا یک هفته فروکش می کنند با این حال، برطرف شدن کامل برخی از علائم ممکن است تا ۲ هفته به طول انجامد. هر چه سن بیمار بالاتر و طول دوره دلیریوم بیشتر باشد، بر طرف شدن دلیریوم بیشتر طول می کشد. پس از پایان دلیریوم یادآوری آنچه در جریان دلیریوم رخ داده است، معمولا به صورت خاطره ای تکه پاره است. بیمار ممکن است از آن به عنوان یک کابوس یا رویایی بد یاد کند که به صورت مبهم آن را به خاطر می آورد. وقوع دلیریوم با میزان مرگ و میر بالایی در یک سال پس از وقوع آن همراه است که در درجه اول، علت آن، ماهیت وخیم اختلالات پزشکی همراهی است که منجر به دلیریوم شده اند. اینکه دلیریوم به زوال ذهن یا به اصطلاح دمانس می انجامد یا خیر در مطالعات به دقت کنترل شده تایید نشده است. هر چند که بسیاری از بالینگران معتقدند که چنین پیشرفتی را مشاهده نکرده اند. با این وجود یک مشاهده بالینی که برخی از مطالعات اعتبار و علمی بودن آن را تایید کرده اند، این است که گاهی پس از دوره های دلیریوم، افسردگی یا اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) خود را نشان می دهد.

دلایل

در رابطه با این اختلال می توان به علل بیرونی مانند عفونت و موارد مشابه اشاره کرد و در موارد دیگر می توان به از بین رفتن و اضمحلال سلول های عصبی توجه کرد. علل عمده دلیریوم عبارت است از: بیماری دستگاه عصبی مرکزی (نظیر صرع)، بیماری سیستمیک (نظیر مشکلات قلبی عروقی و بیماری های کلیه و موارد مشابه) و مسمومیت یا ترک مواد دارویی یا سمی. در ارزیابی بیماری دلیریوم بالینگر باید توجه کند که هر دارویی که بیمار مصرف کرده است و می کند ممکن است با بروز دلیریوم رابطه سببی داشته باشد. سندروم دلیریوم تقریبا در بیشتر مواقع و همیشه بر اثر یک یا چند مشکل سیستم اعصاب مرکزی و از بین رفتن سلول های عصبی ایجاد می شود که بر کارکرد مغز اثر می گذارند.

در رابطه با این اختلال لازم است بیان شود که یکی از علل آن اختلال در تولید و بازجذب یک انتقال دهنده و ماده شیمیایی در سیستم عصبی به نام کلی انتقال دهنده های عصبی و به صورت اختصاصی تر انتقال دهنده عصبی استیل کولین است. ساختاری مغزی به نام تشکیلات شبکه ای که در قسمت پشت گردن و با نام ساقه مغز قرار دارد، محل اصلی تنظیم توجه و انگیختگی است. مسیری که بیش از سایر مسیر های عصبی در ساقه مغز و تشکیلات شبکه ای در دلیریوم درگیر است، مسیر پوشینه ای پشتی است. در چنیدن مطالعه علمی نتایج نشان داده است که انواعی از عوامل ایجاد کننده دلیریوم سبب کاهش در فالیت انتقال دهنده عصبی استیل کولین در مغز می شوند. یکی از شایع ترین علل دلیریوم مسمومیت با بسیاری از دارو های مهار کننده این انتقال دهنده عصبی یا به اصطلاح آنتی کولینرژیک ها هستند. بسیاری از داروهای رایج مصرفی در اختلالات روانپزشکی نظیر آتروپین، آمی تریتیلین، دوکسپین، نوروتریپتیلین، ایمی پرامین و خانواده فنوتیازین ها اثرات مشابهی را دارند. محققین در سراسر دنیا سازوکارهای آسیب شناسانه و مبنای فیزیولوژیکی دیگری را نیز به عنوان عامل بروز دلیریوم مطرح کرده اند. این مساله به خصوص در رابطه با مصرف الکل به فعالیت مفرط در منطقه عصبی لوکوس سرلئوس و سلول های عصبی تولید کننده نورآدرنالین و آدرنالین مرتبط نشان داده شده است. سایر انتقال دهنده های عصبی که به عنوان دلیل و سبب این اختلال می توانند مد نظر قرار گیرند مواردی مانند سروتونین و گلوتامات را در بر می گیرد.

عوامل خطرساز

سن بالا یک عامل خطر عمده در بروز دلیریوم است. حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد بیماران بستری که سن آنها بالای ۶۵ سال است یک دوره دلیریوم پیدا می کنند و ۱۰ تا ۱۵ درصد دیگر از افراد ۶۵ سال به بالا در هنگام پذیرش در بیمارستان دچار دلیریوم می شوند. ۶۰ درصد افراد بالای ۷۵ سال ساکن آسایشگاه های سالمندان دچار دوره های مکرر دلیریوم می شوند. جنسیت مذکر یک عامل خطرساز مستقل برای دلیریوم می تواند به حساب بیاید. موارد زیر نیز می توانند عامل خطری برای دلیریوم باشند:

داروها مانند: داروهای خواب آور و رخوت زا، مواد مخدر، داروهای آنتی کولینرژیک، درمان با چند دارو، محرومیت الکل یا مواد، بیماری های عصبی اولیه مانند: سکته مغزی، خونریزی داخل جمجمه، مننژیت یا آنسفالیت. بیماری زمینه ای و موجو در فرد: عفونت ها، عوارض درمان زاد، بیماری حاد شدید، هیپوکسی، شوک، کم خونی، تب یا افت دمای بدن (هیپوترمی)، کم آبی بدن، وضعیت ضعیف تغذیه یا به اصطلاع سوء تغذیه، سطح پایین آلبومین سرم، اختلالات سوخت و سازی در فرد. جراحی ها مانند: جراحی ارتوپدی، جراحی قلب، بای‌پس طولانی قلبی ریوی، جراحی های غیر قلبی. عوامل محیطی: بستری در واحد مراقبت های ویژه، استفاده از مهار فیزیکی، استفاده از کاتتر مثانه، استفاده از چندیم روش پزشکی، درد، استرس هیجانی، محرومیت طول کشیده از خواب که با آسیب و بدتنظیمی سیستم عصبی همراه است.

موارد زیر نیز از عوامل زمینه ساز برای این بیماری به حساب می آیند: سن ۶۵ سال و یا بالاتر، مرد بودن، دمانس (زوال عقل)، تخریب توانایی های ذهنی به دلایل خاص، سابقه دلیریوم، افسرردگی، وابستگی در کارکرد و عملکرد فردی، بی تحرکی، سابقه سقوط و افتادن از بلندی، سطح پایین فعالیت، تخریب حس های بینایی و شنوایی؛ کاهش دریافت مواد خوراکی مانند کم آبی و سوء تغذیه. درمان با داروهای وران گردان، درمان با داروهای دارای خواص آنتی کولینرژیک، سوء مصرف الکل. بیماری های پزشکی شدید، بیماری های مزمن کلیوی و کبدی، سابقه سکته مغزی، بیماری های سیستم اعصاب مرکزی و محیطی، اختلالات مرتبط با سوخت و ساز بدن، عفونت و دارا بودن به ویروس نقص ایمنی اکتسابی (ایدز)، شکستگی یا ضربه، مراحل پایانی یک بیماری صعب العلاج.

عوارض

عوارض اختلال دلیریوم در واقع مساله اصلی است که بسیار حائز اهمیت است. ماهیت این اختلال به گونه ای است که نه تنها زندگی فرد را می تواند مختل کند بلکه در مواقعی باعث وابستگی شدید به اطرافیان و دیگران می شود. همانطور که ذکر شد این اختلال همبستگی بالایی با ین فرد مبتلا دارد. معمولا در اواخر بزرگسالی اتفاق می افتد و زمانی است که معمولا فرد مبتلا از حمایت های افرادی مانند برادر، خواهر یا پدر و مادر چندان نمی تواند استافده کند و فرزندان هم معمولا ازدواج کرده اند. در این مواقع در بیشتر اوقات همسر فرد مبتلا است که نیاز است تا از او نگه داری کند. این خود می تواند در کنترل بیماری بسیار نگران کننده باشد. مخصوصا زمانی که برای همراه فرد مبتلا نیز مشکلات و بیماری هایی وجود داشته باشد.

یکی مشکلاتی که معمولا برای فرد به وجود میآید، کاهش هشیاری ناگهانی و افت سطح آن است. شعور و اگاهی فرد دارای تیرگی و تاری است که که ارتباط او با موقعیت و محیط را تحت تاثیر قرار می دهد. این مساله مخصوصا در مواقع مسافرت، صحبت با دیگران، رانندگی و یا عبور از خیابان می تواند مشکلات جبران ناپذیری را برای آنها به همراه داشته باشد. از آنجا که نظام توجه فرد دچار اختلال می شود، توجه به جنبه های مختلف محیط برای فرد دلیریومی مشکل می شود و به همین دلیل معمولا در انجام کارها صرفا بر یک موضوع می توانند تمرکز کنند و در زمینه های دیگر دچار ناتوانی می شوند. به همین دلیل است که معمولا این افراد پس از مبتلا شدن به بیماری دچار تصادفات، دزدیده شدن وسایل، گم گشتگی و اتفاقات غیر مترقبه می شوند.  در بسیاری از موارد پیش می آید که آنها به دلیل بی توجهی به عبور و مرور وسایل نقلیه در حین پیاده روی تصادف می کنند و معمولا به همین دلیل آسیب به سر، شکستگی، خون ریزی داخلی و موارد وخیم دیگری برای آنها اتفاق می افتد. در بسیاری از موارد همین اتفاقات غیر مترقبه است که باعث می شود فرد جان خود را از دست بدهد. به همین دلیل است که در بیشتر مواقع لازم است تا به محض بروز و آشکار شدن علائم، فرد را برای تشخیص و درمان مناسب به نزدیک ترین مکان درمانی برده و ارزیابی های لازم انجام شود.

یکی دیگر از مواردی که می تواند در زندگی فرد در رابطه با دلیریوم و علائم و عوارض آن مهم باشد، از دست دادن تشخیص و زمان سنجی است. موضوعی که لازم است تا بسیار به آن توجه کرد. تصور کنید که در موارد پیش رونده و پیشرفته بیماری فرد شب و روز را تشخیص نمی دهد و دارای الگوهای خواب و بیداری نوسان دار و نانظمی شده است. حال فرد می خواهد تا برای گردش نیم ساعته ای به بیرون از منزل برود و فکر می کند که ساعت ۷ صبح است و او باید برود. در این حالت با مقاومت اطرافین واجه می شود و با این حال اصرار دارد که باید برای پیاده روی حتما برود. و این داستان تا زمانی که خواسته او به سرانجام نرسد، پایانی ندارد. تصور کنید که این اتفاق هر شب و یا هفته ای دو سه بار اتفاق افتد. در این حالت لازم است تا واقعا از داروهای خواب آور و تنظیم کننده خواب استفاده کرد. این حالتی است که فرد را بجز در این حالت نمی توان کنترل کرد. در مواقع دیگری امکان دارد فرد زمان های غذا خوردن، خوابیدن و بیدار شدن، مراجعه به ادارات و مکان های مختلف را نتواند تشخیص دهد و به همین دلیل با عواقب بدی مواجه شود. این مساله زمانی مخصوصا خود را نشان می دهد که فرد مجبور است تا سر کار برود. در این حالت نیاز به یک همراه بسیار ضروری است.

در موارد دیگری فرد موقعیت سنجی و مکان سنجی را از دست می دهد. معمولا در این حالت فرد نمی تواند محل مورد نظرش را پیدا کند و بسیار پیش می آید که دچار سرگشتگی و گم شدن می شوند. آنها از مسیر و حفظ آن منحرف می شوند و معمولا از جاهایی که شاید حتی یک بار هم نرفته اند سر  در می آورند. در این حالت معمولا باید یک شماره تلفن و آدرس در جیب فرد باشد تا در مواقع لزوم و گم شدن افراد دیگر بتواننند از آن طریق با همسر یا فرزندان فرد تماس بگیرند. این حالت می تواند با آسیب های جدی همراه باشد. در مواردی که فرد سر از جای خطرنک و نامناسبی در می اورد امکان برخورد با افراد نامناسب بیشتر می شود و به همین دلیل خطر دزدی و سرقت یا آسیب دیدگی های بدنی بیشتر می شود.

در موارد دیگر لازم است تا فرد را در رابطه با بیماری های دیگر و رفع نیازهای اصلی مانند غذا خوردن، نگهداری وسایل شخصی، ارتباط برقرار کردن با دیگران، نظافت شخصی و اصلاح، مدیریت رفتارهای بین فردی و جمعی، تعاملات اجتماعی، مدیریت اقتصادی، مدیریت مشکلات شغلی و موارد دیگر کمک کرد تا بتواند از عوارض و خطرات ناشی از بیماریش بکاهد. این بیماری به دلیل ماهیت نوسان دار و عود کننده اش نیاز به نگهداری و مراقبت جدی دارد و همواره باید فرد را در هسته توجه خود داشت.

در موارد بسیاری که مصرف دارو لازم است، این عوارض جانبی دارو است که مشکل ایجاد می کند و می تواند تمایل و خواست فرد برای درمان را کم کند. در این حالت شاید لازم باشد تا از روش های دیگری برای مصرف دارو مانند ریختن آن در آب میوه، آب یا چای استفاده کرد.

در کنار این عوامل اما هیجانات منفی که فرد در رابطه با ناتوانی خود در مدیریت رفتار و کنترل هشیاری دارد، می تواند از همه عوارض دیگر ناراحت کننده تر باشد. فرد در مقابل یادآوری یک مساله ساده که با مشکل مواجه شده است، امکان دارد که احساس خشم و عصبانیتی را در درون خود نسبت به کاهش توانایی هایش داشته باشد که این خود بدتر کار کردن سلول های عصبی و تشدید روند بیماری می شود. در این موارد لازم است تا همراه بیمار از روشهای سازگارانه برای آرام کردن فرد استفاده کند. در مواقعی این مشکل زمانی بیشتر می تواند خود را نشان دهد که فرد دارای یک پیشینه موفق است و او این نکات را به خاطر دارد. حل کردن این مشکل و موارد مرتبط با هیجانات درونی فرد مبتلا به دلیریوم بسیار مهم است.

آمادگی برای اولین مراجعه

در نظر داشته باشید که تغییر واضح در هوشیاری فرد یکی از علائم مهم در هر فردی است که شما باید برای احتمال مبتلا بودن به این اختلال به آن و علائم مرتبط با آن آگاه باشید. هر چند که در نهایت این بر عهده پزشک و متخصص مربوطه است تا تشخیص نهایی را بگذارد اما مشاهده تغییر در رفتار به صورت حد و ناگهانی باید نظر شما را جلب کند. این موضوع مخصوصا زمانی مهم تر است که فرد یک بیماری زمینه ای داشته باشد و یا در یکی از اعضای خانواده سابقه بیماری هایی مانند دمانس (زوال عقل)، آلزایمر، پارکینسون، هانتینگتون  یا سایر اختلالات اضمحلال عصبی وجود دارد. در این رابطه اولین کار مارجعه به یک مرکز مغز و اعصاب و یا روانپزشکی است تا ارزیابی و تشخیص نهایی صورت بگیرد. به هیچ عنوان نباید همراه بیمار سعی کند تا قبل از دیدن پزشک به بیمار دارو یا ماده خاصی بدهد. شاید بیماری یک علت بیرونی داشته باشد و داروی مورد نظر بر آن اثر بدتری را بگذارد. همان طور که در قسمت های قبلی گفته شد، مصرف دارورهای آنتی کولینرژیک می توانند در ایجاد یا تشدید این بیماری نقش داشته باشند. پس لازم است تا خودسرانه ماده خاصی مصرف نشود. در عوض به نزدیک ترین مرکز درمانی مراجعه کنید.

آزمون ها و تشخیص

دلیریوم معمولا در بالین فرد مبتلا تشخیص داده می شود و شروح حادی دارد. این نکته بسیار مهم است که حاد بودن و شروع ناگهانی آن می تواند عواقب نگران کننده ای برای فرد مبتلا داشته باشد. برای نشان دادن تخریب شناختی و ارئه مبنایی برای سنجش سیر بالینی بیمار می توان از معاینه روانی در بالین بیمار استفاده کرد. برای این منظور می توان از روش های مصاحبه و ابزارهایی ماننند معاینه مختصر وضعیت روانی یا MMSE، معاینه وضعیت روانی یا نشانه ای عصبی را به کار برد. معاینه بدنی و جسمی اغلب سر نخی برای علل احتمالی و دلیل بماری به دست می دهد. مخصوصا اگر علت بیماری یک عفونت و یا مشکل جسمی در عضو خاصی از بدن باشد. وجود بیماری شناخته بدنی یا سابقه ضربه سر یا وابستگی به الکل و سایر مواد، احتمال تشخیص این بیماری را بالا می برد. بررسی های آزمایشگاهی فرد مبتلا به بیماری دلیریوم علاوه بر مطالعاتی که وضعیت بالینی ملزم می کند، باید شامل بکارگیریآزمون های استاندارد و طراحی شده برای این مشکل باشد. در دلیریوم الکتروانسفالوگرافی یا به اصطلاح نوار مغزی (EEG) به صورت مشخص و واضحی کندی منتشر در فعالیت و امواج مغزی را نشان می دهد که این حالت ممکن است در تشخیص دلیریوم از افسردگی و دیگر اختلالات روانپریشانه مفید باشد. در الکتروانسفالوگرافی یا نوار مغز افراد با بیماری عصبی دلیریوم در مواقعی بیش فعالی در برخی از اواج مغزی در نواحی خاصی نشان داده شده است. در موارد کمیاب و نادری ممکن است افتراق دلیریوم مربوط به صرع از دلیریوم مربوط به سایر عوامل دشوار باشد.

در موارد دیگر برای تشخیص بیماری پرسیدن علائم از همراه بیمار بسیار کمک کننده است. البته این همراه لازم است تا به صورت مداوم با فرد در ارتباط بوده باشد و رفتارها و تغییرات منفی آنها را بتواند توضیح دهد. در بسیاری از موارد می توان از تست های دیگر بررسی پیشینه پزشکی و روانشناختی فرد در گذشته استفاده کرد و در کنار نوار مغزی ار آنها بهره برد. این ابزارها می توانند در تشخیص بیماری های مشابه کمک کننده باشند.

درمان

هدف اولیه در درمان دلیریوم درمان علت زمینه ای است. وقتی اختلال زمینه ای مسمومیت با ماده آنتی کولینرژیکی است، مصرف ماده سالیسیلات فیزوستیگمین، طبق دستور پزشک می تواند مفید باشد. هدف مهم دیگر انجام حمایت و کمک فیزیکی، حسی و محیطی است. حمایت بدنی و فیزیکی از این جهت مفید است که بیماران دلیریومی در موقعیت هایی قرار نگیرند که دچار سانحه شوند. بیمار مبتلا به دلیریوم باید نه محرومیت حسی داشته باشد و نه در معرض تحریک محیطی مفرط قرار داشته باشد. معمولا می توان با حاضر کردن یک دوست یا یکی از بستگان در اطاق بیمار دلیریومی و یا حضور یک همراه و همنشین همیشگی به او کمک کرد. تصاویر و آرایش وسایل آشنا، وجود ی ساعت یا تقویم و آاهی دادن منظم نسبت به افراد، مکان و زمان/ف به احساس آرامش بیمار دلیریومی کمک می کند. دلیریوم گاهی ممکن است در افراد مسن پس از عمل کاتاراکت و پوشاندن چشم ها خود را نشان دهد. برای کمک به چنین بیمارانی می توان به منظور ورود تحریک نوری مختصر، سوراخ های ریزی را روی چشم بند ایجاد کرده و یا این که چشم بند را در دوره بهبود، گاه گاهیاز روی چشم برداشت.

درمان دارویی از جمله روش های درمانی است که شاید در این بیماران به دلیل مشکلات جدی و حادی که دارند، پرهیز ناپذیر باشد. دو علامت عمده دلیریوم که ممکن است فرد را ملزم به مصرف دارو کنند: علائم و نشانه های روانپریشی (قطع ارتباط با واقعیت و نشان علائم توهم و هذیان یا گفتار و رفتار آشفته و هیجانات منفی) و بی خوابی است. یک داروی رایج برای حالات روان پریشی هالوپریدول است. داروی اعصاب  روانی که می تواند علائم روان پریشی را در فرد کم کند. با این حال تجویز و مصرف این دارو کاملا باید تحت نظر پزشک معالج باشد. پزشک معالج براساس سن، وزن و شدت علائم دوز دارو و نوع مصرف کردن آن را تعیین می کند. همین که بعد از مصرف دارو بیمار آرام شد شکل خوراکی دارو به صورت قرص یا مایع غلیظ باید شروع شود. بالینگران باید در ابتدا و سپس به صورت دوره ای  برای مصرف هالوپریدول نوار مغز (EEG) بیمار را بررسی و پایش کنند  وضعیت قبلی بیمار را زیر نظر داشته باشند. داروی دروپریدول، نوع بوتریفون دیگری است که به شکلوریدی استفاده می شود، با این حال برای مصرف آن بهتر است تا نوار قلب فرد بیمار ابتدا کنترل شود. در همین رابطه اداره غذا و داروی ایالات متحده آمریکا به دلیل تاثیری که این دارو می تواند روی فاصله بین امواج QR در نوار قلب ایجاد کند، در بیماران تحت درمان با این داروها راهمایی را ارائه کرده است که حتما باید قبل از مصرف ارائه و خوانده شود. به دلیل بروز آریتمی های وخیم و مرگ با درویریدول، این دارو لازم است تا صرفا در افراد مبتلایی استفاده شود که سایر درمان ها را دریافت کرده اند و اثرات رضایت بخشی را شاهد نبوده اند. در غیر این صورت با توجه به عوارض دارویی که دارند، نباید خودسرانه و براساس تجویز خود یا اطرافیان مصرف شود. در بیماران با بیماری دلیریوم باید از مصرف و خودتجویزی فنوتیازین ها دوری کرد. حتی پزشکان هم در موارد خاص و در صورتی که صلاح بدانند حق تجویز آن را دارند. از آنجا این دارو ها خواص آنتی کولینرژیک دارند، می توانند اثرات بیماری را تشدید کنند ودرمان را رو به تاخیر یا نابودی ببرند.

داروهای ضد روانپیشی را نیز می توان طبق نظر پزشک مصرف کرد. در درمان دلیریوم می توان داروی ضد روان پریشی نسل دوم این دارو ها مانند ریسپریدون، کلوزاپین، الانزاپین، کوتیاپین، زیپراسیدون و آریپی پرازول را در نظر گرفت. با این وجود تجربه موارد علمی و ارزیابی های انجام شده در این زمینه اندک است و نیاز است تا در مطالعات بیشتر بررسی شوند. به نظر می رسد زیپراسیدون اثر فعال کنندگی دارد و ممکن است در درمان دلیریوم داروی مناسبی نباشد. الانزاپین در دو حالت تزریقی یا عضلانی و همچنین خوراکی وجود دارد که زود در بدن تجزیه شده و جذب می شود.

یکی از مشکلات دیگر در این افراد بی خوابی است. بسیار مشکل خسته کننده و مداخله گری است. به شکلی که مشکلات فرد بیمار را می تواند دو چندان کند و علائم را تشدید کند. این مشکل (بی خوابی) می تواند با داروهای بنزودیازپین یا ضد اضطراب هایی مانند لورازپام پوشش داده شود. در مواردی لازم است تا بیمار و پزشک در نظر داشته باشند که باید از مصرف و تجویز بنزودیازپین هایی با طول عمر زیاد پرهیز کرد. با این حال زمانی می توان از داروهایی مثل بنزودیازپین ها و باربیتورات ها در بیماران دلیریومی استفاده کرد که این دارو ها برای درمان بیماری های زمینه ای مانند محرومیت از الکل و موارد مشابه استفاده شود. در برخی موارد گزارش هایی منتشر شده است که نشان داده اند استفاده از شوک الکتریکی یا   ECT توانسته است با بهبودی هایی در بیماران دلیریومی همراه باشد. اما این یک درمان رایج در بیماری دلیریوم نیست و بهتر است زیر نظر متخصص حتما انجام شود. در مواقعی پیش می آید که دلیریوم ناشی از درد شدید و یا تنگی نفس است. اگر دلیریوم ناشی از این عوامل باشد، پزشک معالج باید در استفاده از مواد شبه افسونی به دلیل اثرات ضد درد و رخوت زای آنها تردید به خود راه ندهند و طبق پروتکل های درمانی عمل کنند. در موارد دیگر ارزیابی های علمی و پزشکی در حال انجام است که به مقایسه و مفید بودن دکسمدتومیدیدن و هالوپریدول و موارد استفاده آنها در بیمارن تحت مراقبت در اورژانس می پردازند و این می تواند نقشه راه مفیدی برای درمان این بیماران در بخش مراقبت های ویژه باشد.

گاهی نیز درمان این بیماران در گروه های خاص انجام می شود. در بیماری پارکینسون غالبا دارو های ضد پارکینسون در بروز دلیریوم نقش دارند. اگر در این موارد دمانس همراه اختلال اصلی وجود داشته باشد، احتمال وجود دلیریوم در بیماران با بیماری پارکینسون و دمانس که داروهای ضد پارکیسنسونی مصرف می کنند دو برابر بیماران بدون دمانس است. کم کردن دوز داروهای ضد پارکینسون را باید در مقایسه با بدتر شدن علائم حرکتی سبک و سنگین کرد و سنجید. در این موارد اگر نتوان داروهای ضد پارکینسونی را کم کرد و یا اگر پس از کاهش دوز داروهای ضد پارکینسون، دلیریوم ادامه یابد، مصرف و تجویز کلوزاپین توصیه می شود. در صورتی که بیمار نتواند که کلوزاپین و آزمایش های پیگیرانه را هم تحمل کند، باید در این حالت پزشک معالج به فکر یک داروی ضد روان پریشی دیگر باشد. کوتیاپین به اندازه دارویی مثل کلوزاپین مورد مطالعه و بررسی قرار نگرفته است و ممکن است عوارض جانبی پارکینسونی نیز داشته باشد. با این حال در کار بالینی برای درمان روان پریشی در بیماری پارکینسون از این دارو استفاده می شود.

در مواقعی که در زمینه بیماری پیشرفته و رو به مرگ دلیریوم بروز می کند، مسائل مربوط به دستورات پیشاپیش و وجود وکیل مراقبت های بهداشتی اهمیت بیشتری پیدا می کند. در این برنامه بر اهمیت ارائه زود هنگام دستورات پیشاپیش برای تصمیم گیری مراقبت های بهداشتی تاکید می شود. این دین معنا است که باید زمانی این اقدامات انجام شود که بیمار با وضع موجودش هنوز این توانایی را دارد که میزان رضایت خود را در مورد میزان آزمون های تشخیصی که می تواند حالت تهاجمی و آسیب زدن به اعضای دیگر را در پایان زندگیش ابراز کند. کانون توجه در این موارد به جای جستجوی دی و تهاجمی علت دلیریوم، به سمت تسکین و آرامش دادن به فرد، راحتی و کمک به مردن معطوف است.

سازگاری و حمایت

توصیه می شود تا برای مشکلات مرتبط با زمان و موقعیت سنجی حتما از وسایلی مانند ساعت یا نقشه استفاده کنید. این مخصوصا در مواقعی که ابتدای بیماری است بیشتر کاربرد دارد. فرد بیمار را تا آنجایی که می دانید در معرض استرس های روزانه قرار ندهید. این کار می تواند به بدتر شدن بیماری کمک کند و مشکلات فرد و روند بیماری را تندتر کند. توصیه می شود تا حتما مصرف درو را خودسرانه شروع نکنید و خودسرانه هم قطع نکنید. این بیماری نه بی خود شروع می شود و نه بی خود هم از بین می رود. بلکه باید کاملا در ارتباط با پزشک معالج بوده و لازم است تا طبق دستورات پزشکی جلو رفت. می توانید از تجربه کسانی که چنین افرادی را در خانواده داشته اند و یا نظر مشاوران متخصص در این زمینه را بپرسیدو با آنها مشورت کنید. همچنین توصیه می شود تا مخصوصا در مراحل پیشرفته بیماری فرد تنها نگذارید.

اطلاعات بیشتر

دلیریوم اختلال شایعی است و بالاترین میزان بروز و شیوع آن در سالمندان و افراد با سن بالا است. در مطالعاتی که در سطح جوامع انجام شده است شیوع در سنین ۵۵ سال به بالا ۱ درصد است (۱۳ درصد افراد ۸۵ ساله و مسن تر در سطح جامعه). ۱۰ درصد بیماران مسن بخش اورژانس سالمندان بیمارستان دلیریوم دارند. بین ۱۵ تا ۲۱ درصد بیماران سالمند در زمان پذیرش در بخش های پزشکی واجد ملاک های مورد نیاز برای دلیریوم شایع هستند. در بیمارانی که در زمان پذیرش برای بستری در بیمارستان فاقد دلیریوم هستند ۵ تا ۳۰ درصد بعدا در حین بستری دچار دلیریوم خواهند شد. دلیریوم در ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران جراحی عمومی، ۳۰ درصد بیماران جراحی قلب باز و بیش از ۵۰ درصد بیماران تحت درمان به دلیل شکستگی لگن گزارش شده است. دلیریوم در ۷۰ تا ۸۷ درصد همه بیماران در مراحل آخر زندگیشان خود را نشان داده است. ۶۰ درصد بیماران در آسایشگاه هایا واحد های مراقبت پس از مرحله حاد دلیریوم دارند. حدود ۲۱ درصد بیماران دچار سوختگی شدید و ۳۰ تا ۴۰ درصد بیماران دچارسندروم نقص سیستم ایمنی یا ایدز دوره هایی از دلیریوم را در زمان بستری داشته اند. دلیریوم در ۸۰ درصد بیماران رو به مرگ خود را نشان می دهد. علل دلیریوم پس از جراحی عبارت هستند از جراحی، درد پس از عمل، بی خوابی، داروهای ضد درد، عدم توازندر الکترولیت های بدن، عفونت، تب و از دست دادن خون. 

لازم است این نکته به صورت واضح بیان شود که وجود بیماری مانند دلیریوم در فرد و نشان دادن علائم آن، می تواند دلیلی بر پیش آگهی بد باشد. این بدان معنا است که سیر بهبودی در آن کند، ناچیز و یا اصلا دارای سیری پیش رونده است. میزان بستری در موسسات در بیماران بالای ۶۵ سال که در بیمارستان دچار دلیریوم می شوند، سه برابر بیشتر از سایر افراد می باشد. میزان مرگ و میر سه ماهه در بیمارانی که یک حمله دلیریوم داشته اند حدود ۲۳ تا ۳۳ درصد است. میزان مرگ و میر یک ساله بیمارانی که یک حمله دلیریوم داشته اند ممکن است به ۵۰ درصد برسد. در بیمارانی که حین بستری در بیمارستان دچار دلیریوم می شوند میزان مرگ و میر در همان بستری ۲۰ تا ۷۵ درصد است. پس از ترخیص ۱۵ درصد این بیماران ظرف یک ماه  ۲۵ درصد ظرف ۶ ماه فوت می کنند.

لازم است تا در بسیاری از مواقع علائم و وجود این اختلال را از دیگر اختلالات تشخیص داد و از تشخیص اشتباه دوری کرد. تعدادی از خصوصیات بالینی به تفکیک دلیریوم از دمانس کمک می کند. تفاوت های عمده بین دلیریوم و دمانس عبارت هستند از مدت زمان طول کشیده برای شروع و بروز اختلال و همچنین نوسان سطح توانایی ذهنی توجه در دلیریوم در مقایسه با ثبات نسبی توجه در دمانس. در دلیریوم، علائم معمولا ظرف مدت کوتاهی پدید می آید اما دمانس (بجز دمانس ناشی از مشکلات عروقی که به دلیل سکته مغزی به وجود آمده اند) معمولا دارای یک سیر تدریجی و آرام هستند و کمتر به صورت حاد خود را نشان می دهند. هر چند که در هر دو اختلال تخریب توانایی هایی مانند توجه دیده می شود، با این حال تغییرات در دمانس در طول زمان دارای ثبات بیشتری بوده و در حالاتی هم مثلا در طول روز نوسان پیدا نمی کنند. بیمار مبتلا به دمانس معمولا برخلاف بیمار مبتلا به دلیریوم از کاهش سطح هشیاری رنج کمتری می برند اما بیمار مبتلا به دلیریوم دوره های کاهش هشیاری دارد. گاهی اوقات دلیریوم در بیماران مبتلا به دمانس روی می دهد که به این حالت دمانس تیره شده نامیده می شود. زمانی که سابقه قطعی دمانس قبلی وجود دارد، تشخیص دلیریوم را می توان مطرح کرد.

دلیریوم را باید از اختلال افسردگی و اسکیزوفرنی نیز افتراق داد و در تشخیص آنها دقت بالینی خاصی را به خرج داد. افسردگی یک مشکل اصلی در خلق و خوی فرد است و اسکیزوفرنی هم مشکل در تشخیص واقعیت و ارتباط برقرار کردن با آن است که با علائمی مانند توهم، هذیان، گفتار و  رفتار آشفته و هیجان های منفی و نابهنجار مشخص می شود. به این حالت روانپریشی می گویند. برخی بیماران مبتلا به اختلالات روانپریشی (که معمولا اسکیزوفرنی یا دوره های شیدایی هستند) ممکن است دوره های آشفتگی شید رفتاری را تجربه کنند که تفکیک و تفاوت آنها از دلیریوم دشوار است. با این حال به طور کلی توهمات بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی با ثبات تر و منظم تر از توهمات بیماران دلیریومی است. بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی معمولا تغییری در سطح هشیاری یا مشکل در موقعیت سنجی ندارند. بیماران دلیریومی که علائم کم فعالیتی دارند ممکن است تا حدودی به بیماران شدیدا اسرده شباهت داشته باشند. اما براساس الکتروانسفالوگرافی می توان این دو اختلال را از هم تفکیک کرد. معمولا زمانی که مشکل عصبی پایه ای وجود دارد امواج خاصی در نواز مغزی پیدا می شوند که با الگوهای نواز مغزی افراد افسرده و اسکیزوفرن کاملا متفاوت است. متخصص مغز و اعصاب و یا اعصاب و روان می تواند به خوبی و براساس این مشخصه تشخیص درستی را بکار گیرد. سایر تشخیص های روانپزشکی که باید در مقایسه با دلیریوم تشخیص داده شوند و از اشتباه گرفتن آنها پرهیز شود، عبارت هستند از اختلال روانپریشی گذرا، اختلال اسکیزوفرنی فرم و اختلالات تجریه ای. بیماران مبتلا به اختلالات ساختگی ممکن است علام و نشانه های دلیریوم را تقلید کنند ولی معمولا با بی ثباتی در معاینات وضعیت روانی، ماهیت ساختگی علائم خود را آشکار می کنند و نوار مغزی یا الکتروانسفالوگرافی می تواند به آسانی دو تشخیص را از هم تفکیک دهد. 

پیشگیری

ورزش کردن، عدم مصرف بی رویه غذا و مواد مضر برای مغز، دوری گزیدن از سموم مضر برای بدن و بخصوص سلول های مغزی، عدم مصرف خوسرانه داروهای آنتی کولینرژیک، دوری از استرس و اضطراب روزانه، تقویت ارتباطات بین فردی، مدیریت صحیح امور روزمره و جلوگیری از اضطراب ناشی از آنها، در صورت دارا بودن بیمار زمینه ای لازم است تا فرد حتما برای کنترل آن نیز تحت معالجه باشد.

خلاصه

اختلال عصبی شناختی دلیریوم یکی از اختلالات است که معمولا در دوران بزرگسالی خود را نشان می دهد و با مشکلاتی در هشیاری و توجه و دیگر توانایی های ذهنی مشخص می شود. اختلال در موقعیت سنجی و تشخیص زمان در این اختلال نشان داده شده است. همبودی آن نیز می تواند با دیگر بیماری های جسمی و روانی همراه باشد که درمان را پیچیده تر می کند. با این دارو های خاصی برای کنترل شرایط این افراد  بر اساس پیشینه فردی خودشان وجود دارد که نیاز به دستور و ارزیابی پزشک دارد.

منابع

خلاصهروانپزشکی کاپلان. ترجمه فرزین رضاعیو انتشارات ارجمند.

روانشناسی سالمندی، عبدالله معتمدی. انتشارات سمت

داروهای روانپزشکی و مواد موثر بر روان. ترجمه جزایری و همکاران. انتشارات ارجمند

راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (۲۰۱۳). انجمن روانپزشکی آمریکا

 

کلینیک مربوطه

آزمایشگاه روان سنجی و نقشه مغزی

این آزمایشگاه به عنوان نمایندۀ انحصاری مرکز HBimed سوئیس، مجهز به روزآمدترین دستگاه های ثبت (Mitsar, Neuroamp II) و نرم افزارهای تحلیل (Neuroguide, HBimed) است.

آزمایشگاه روان سنجی و نقشه مغزی

برای مشاهده توضیحات کلینیک کلیک کنید
ورود به صفحه کلینیک

کلینیک مصاحبه و تشخیص

کلینیک مصاحبه و تشخیص زیر مجموعه کلینیک روانشناسی آتیه است که نقطه ورود تمامی مراجعین جدید به کلینیک روانشناسی آتیه در مرحله اول محسوب می شود.

کلینیک مصاحبه و تشخیص

برای مشاهده توضیحات کلینیک کلیک کنید
ورود به صفحه کلینیک

کلینیک اضطراب و استرس

کلینیک اضطراب، وسواس و درد، به درمان اختلالاتی می پردازد که اضطراب ریشه شکل گیری آن‌ها است.

کلینیک اضطراب و وسواس

برای مشاهده توضیحات کلینیک کلیک کنید
ورود به صفحه کلینیک

کادر درمان

ویدئوها

دانستنی ها