اختلال استرس پس از صانحه در کودکان

اختلال استرس پس از صانحه در کودکان

اختلال استرس پس از صانحه در کودکان

اختلال استرس پس از صانحه در کودکان

تعریف اختلال

اختلال استرس پس از سانحه قبلا جزو اختلالات اضطرابی طبقه بندی می شد که در حال حاضر در کتاب راهنمای آماری و بالینی اختلالات روانی نسخه پنجم (DSM-5) در فصل جدیدی تحت عنوان اختلالات مرتبط با سانحه و عوامل استرس قرار گرفته است که خود گروهی از اختلالاتی است که در آنها مواجه با رویداد ناگوار یا پر استرس جزو ملاک های تشخیصی است. مشخصه این اختلال مجموعه ای از علائم شامل موارد ذیل است: خاطرات مزاحمی که از سانه ناگوار اتفاق افتاده تکرار می شود، اجتناب کردن مدوم و پایدار از روبرو شدن با شرایطی که یادآور سانحه برای فرد هستند، تغییرات منفی پایدار و پیوسته در افکار و هیجانات فرد و تغییر در برانگیختگی که عمدتا به صورت برانگیختگی بیش از حد و تحریک پذیری های بعدی رویداد سانحه بار است. در کتاب راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی رویداد سانحه ناگوار طبق تعریف عبارت است از مواجهه با مرگ واقعی یا تهدید به مرگ، جراحت جدی یا خشونت جنسی به صورت مستقیم و یا این که فرد شاهد آن باشد، شنیدن خبر رویدادی سانحه ناگوار برای یکی از اعضای خانواده یا تجربه مواجهه های مکرر با سوانح ناشی از فجایع طبیعی یا اجتماعی. مواجهه با سانحه از طریق رسانه های الکترونیکی فیلم، تلویزیون یا عکس جزو ملاک های این اختلال به حساب نمی آید. در کودکان ۶ سال و کوچک تر ملاک های تشخیصی به گونه ای است که در آن اجتناب پایدار از رویداد های برانگیزاننده سانحه یا تغییرات منفی در خلق و خو به عنوان نشانه استرس پس از سانحه کفایت می کند.

در نمونه ملی گزارش شده از جانب کشور های مختلف، در یک نمونه معرف کودکان و نوجانان میزان مواجهه با رویداد سانحه بار ۴/۶۰ درصد گزارش شده است و میزان این مواجهه در طول کل عمر بین ۸۰ تا ۹۰ درصد است. تعداد قابل توجهی از کودکان و نوجوانان که با رویداد های ناگوار و سانحه بار مواجه می شوند، بر اثر مواجه مستقیم با سوء رفتار های جنسی یا جسمی، خشونت خانگی، تصادفات وسایل نفلیه، بیماری های طبی شدید یا فجایج طبیعی یا ساخته دست انسان دچار اختلال استرس پس از سانحه می شوند. در کودکان کوچکتر از ۶ سال خاطرات مزاحم یا خو به خودی ممکن است در بازی یا رویا های ترسناک خود را نشان دهند. این افکار مزاحم ممکن است به آسانی مرتبط با رویداد سانحه بار و ناوار شناسایی نشوند.

هر چند که وجود علائم استرس پس از سانحه در بزرگسالان از یک قرن پیش توصیف شده است، اما این در سال ۱۹۸۰ است که به صورت رسمی معرفی و وارد کتاب های روانشناسی می شود. در طول دهه های گذشته شناسایی این اختلال شایع در کودکان و نوجوانان گسترش یافته است. تا ۶ درصد این کودکان و نوجوانان در مقطعی از رشد خود واجد ملاک های این تشخیص هستند. عوامل مربوط به رشد قویا بر بروز علائم تثیر می گذارند که بسیاری از آنها بازتاب حالات درونی هستند و عمدتا از طریق بیان کلامی بیمار شناسایی می شوند. در کودکان و نوجوانان تجربه مجدد رویداد آسیب زا و ناگوار اغلب از طریف اعمالی مانند بازی کردن، کابوس های عود کننده بدون خاطره و یادآوری از سانحه و رفتارهای باز آفرینی موقعیت سانحه همراه با سرآسیمگی، ترس یا آشفتگی تظاهر می کند.

برآورد می شود که حدود ۸۰ درصد افراد دست یک بار در طول عمر خود با سانحه ناخوشایند و ناگواری که حادثه ناگوار است مواجه می شود. اما کمتر از ۱۰ درصد از قرانیان سوانح دچار اختلال استرس پس از سانحه می شوند. میزان رویداد های ناگوار و سانحه بار از جمله خشونت های شدید، مواجهه با مرگ های غیر منتظره، مشاهده و شاهد سانحه برای دیگران بودن و جراحت ها و آسیب های جسمی همگی بین سنین ۱۶ تا ۲۰ سال به اوج خود می رسند. شیوع طول عمر این اختلال در زنان عمدتا به دلیل افزایش خطر مواجهه با رویداد های سانحه بار بیشتر از مردان است. در موقعیت هایی که سانحه ناگوار و آسیب زننده به صورت سوانح طبیعی و اتفاقات ناگوار طبیعی است میزان اختلال استرس پس از سانحه در مردان و زنان برابر و مشابه است. خطر PTSD در طول عمر در کشوری مانند ایالات متحده ۸/۶ تا ۲/۲ درصد است. یک یافته همه گیرشناسی در رابطه با این اختلال در کودکان ۹ تا ۱۷ ساله نشان داده است که میزان شیوع سه ماهه PTSD بین ۵/۰ تا ۴ درصد است یک مطالعه همه گیر شناسی در کودکان پیش دبستانی ۴ تا ۵ ساله میزان اختلال استرس پس از سانحه را ۳/۱ درصد گزارش کرد.

در میان افراد مراجعه کننده برای درمان که ارجاع داده نشده اند و یا مراجعه نکرده اند، بر اساس گزارش های مختلف ۲۵ تا ۹۰ درصد تشخیص کامل اختلال استرس پس از سانحه را نشان داده اند. کودکانی که در مواجهه مزمن با سوانح و اتفاقات ناگوار بوده اند (واردی مانند کودک آزاری یا سوانح ناشی از به هم خوردن وسیع کل جامعه مانند جنگ و یا سوانح طبیعی سیل و زلزله) با بیشترین خطر از نظر بروز استرس پس از سانحه روبرو هستند. علاوه بر میزان تکان دهنده اختلال تمام عیار اختلال استرس پس از سانحه در کودکان، چندین مطالعه نشان می دهند که اکثر کودکانی که با سوانح مزمن یا شدید مواجه می شوند مبتلا به علائم اختلال استرس پس از سانحه می شوند و این علائم آن قدر شدید است که حتی در غیاب تشخیص کامل سبب مختل شدن کارکرد آنها می شوند.  

علائم

برای آن که اختلال استرس پس از سانحه بروز کند، باید فرد به صورت مستقیم در معرض رویداد ناگوار و آسیب زا قرار گیرد و یا شاهد رویدادی شامل تهدید به مرگ، جاحت جدی یا صدمه جدی باشد. در اکثر موارد مواجهه آسیب زای کودکان و نوجوانان مواردی مانند موارد ذیل را در بر می گیرند: سوء رفتار جنسی و یا جسمی مانند مزاحمت های جنسی، کتک و آزار جسمی، خشونت در خانه، مدرسه و یا در جامعه، دزدیده شدن، حملات تروریستی، تصادفات وسائل نقلیه یا حوادث خانگی، فجایع و بلایای طبیعی مانند سیل، زلزله، شیوع بیماری، سیل، آتش سوزی، طوفان و گرد باد، انفجار و یا سوانح هوایی و هواپیمایی. کودکان مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه خاطرات مزاحمی را از رویداد ناگوار اتفاق افتاده تجربه می کنند، رویاهای ترسناکی را در ارتباط با آن می بینند که امکان دارد همواره مکرر اتفاق بیفتند، واکنش های رفتاری خاصی مانند جهش به گذشته را نشان دهند. در این حالت کودک احساس می کند انگار رویداد سانحه بار و ناگوار عود می کند. به هنگام مواجهه با یادآورهای سانحه دچار ناراحتی روانی شدید می شوند.

علائم اختلال استرس پس از سانحه شامل تجربه مجدد حادثه آسیب زا دست کم به یکی از شیوه های زیر است: کودکان ممکن است افکار مزاحم راجعه، خاطرات و یا تصاویر خود به خود تکرار شونده داشته باشند. آنها این امکان وجود دارد که دچار حسّیان بدنی باشند که یادآور اتفاقات سانحه برایشان باشد. در کودکان بسیار کوچک، یکی از علائم و نشانه های بسیار شایع بازی هایی است که شامل عناصری از رویداد آسیب زا است. یافته شایع دیگر در این گروه سنی رفتارهایی نظیر رفتارهای جنسی است که با سطح رشد کودک متناسب نیستند. کودک این امکان را دارد که در طول دوره های خاصی به گونه ای احساس یا عمل کند که گویی رویداد مزبور در حال حاضر روی می دهد.

علامت و مشخصه اساسی دیگر اختلال استرس پس از آسیب در کودکان اجتناب است. کودکان دچار اختلال استرس پس از سانحه اجتناب را به صورت انجام تلاش های فیزیکی فعال برای اجتناب از مکان هایی که یادآور حادثه آسیب زا برای آنها هستند بروز می دهند. دسته سوم از ملاک های تشخیصی این اختلال تغییرات منفی در افکار و هیجانات پس از حادثه ناگوار است. براساس راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی در کودکان ۶ ساله یا کوچکتر تغییرات منفی در افکار و احساسات ممکن است که خود را به شکل رفتارهای کناره گیری، کاهش ابراز هیجانات مثبت، کاهش علاقه به بازی و احساس شرم، ترس و سر درگمی خود را نشان دهد. در کودکان بزگ تر از ۶ سال این علائم ممکن است به شکل ناتوانی در به یاد آوری بخش هایی از حادثه یا احساس های منفی پایدار در مورد خود مانند خصومت، خشم، احساس گناه یا شرم بروز پیدا کند. کودکان پس از اتفاق افتادن سانحه ممکن است نسبت به فعالیت های بازی کردن معمول خود علاقه کمتری نشان دهند  و یا این که توانایی آنها برای تجره هیجانات کاهش یابد. در عین حال نوجوانان بزرگ تر ممکن است که در سن جوانی بمیرند.

در موارد دیگر واکنش هایی وجود دارد که به صورت معمول اتفاق می افتد. سایر واکنش های معمول نسبت به رویدادهای آسیب زا عبارت هستند از علائم برانگیختگی مفرط که قبل از مواجه با سانحه وجود نداشته اند. این می توان مواردی نظیر اشکال در به خواب رفتن یا تداوم خواب، گوش به زنگی مفرط در مورد ایمنی و افزایش وارسی قفل بودن درها و یا واکنش های از جا پریدن تشدید یافته باشد. در برخی از کودکان برانگیختگی مفرط می تواند به صورت ناتوانی در آرام شدن همراه با تحریک پذیری افزایش یافته، انفجارهای خشم و اختلال تمرکز خود را نشان دهد.

طبق کتاب DSM-5 برای آن که فردی واجد ملاک های تشخیصی اختلال استرس پس از سانحه باشد، علائم باید دست کم یک ماه طول بکشد و موجب ناراحتی یا تخریب در موضوعات مختلف مرتبط با عملکرد فرد شود. در مواردی که علائم اختلال بیشتر از سه ماه طول بکشد، به صورت مزمن در می آید و لازم است تا نسبت به درمان سریع آن اقدام شود.

یکی از مواردی که در کودکان و نوجوانان در این اختلال خود را به صورت شایعی نشان می دهد، احساس و تجربه گناه است. این مساله مخصوصا زمانی بیشتر خود را نشان می دهد که فرد به علت حادثه ناگوار طبیعی اطرافیان را از دست داده باشد و خود زنده مانده باشد. این امکان وجود دارد که به دلیل فوت دیگران و زنده ماندن خودشان، خود را سرزنش کنند و در همین جهت دچار افسردگی های دوره ای شوند. استرس پس از سانحه در کودکی همچنین با افزایش میزان مصرف مواد و مشکلات توجهی و تمرکزی همراه است. در موارد دیگری تشخیص به صورت PTSD با تظاهر تاخیری است. این بدین معنا است که ملاک های کامل تشخیص تا ۶ ماه بعد از اتفاق افتادن سانحه ناگوار خود را نشان نداده است هر چند که برخی علائم ممکن است قبل از زمان وجود داشته باشد.

دلایل

در رابطه با دلایل و سبب شناسی این اختلال هر فرضیه ای موضوعات مختلفی را مطرح کرده اند. با این حال می توان در سه زمنیه به دنبال علل احتمالی آن گشت. عوامل زیس شناختی، عوامل روانشناختی و عوامل اجتماعی سه حوزه جامع هستند که هر کدام عوامل خاصی را در ارتباط با این اختلال ذکر می کند. همچنین لازم به ذکر است که این عوامل به صورت تعاملی عمل می کنند و این گونه نیست که صرفا یکی از این عوامل نقش داشته باشد. همچنین این مساله نیز مطرح است که گاهی سهم هر کدام از این عوامل در بروز مشکل متفاوت و از شدت متغیی برخوردار هستند.

اختلالات اضطرابی و اختلالات افسردگی از قبل موجود می توانند بر اتفاق افتادن علائم PTSD در هنگام مواجهه با حوادث ناگوار نقش داشته باشند. در همین رابطه نشان داده شده است که بهره هوشی بالا می تواند عاملی بازدارنده در ابتلا به این اختلال باشد. به عنوان مثال در یک مطالعه نشان داده شده است که کودکان با بهره هوشی بالاتر از ۱۱۵ کمتر علائم PTSD را نشان داده اند. این امر نشان می دهد که استعداد ژنتیکی برای ابتلا به اختلالات اضطرابی و نیز سابقه خانوادگی توام با افزایش خطر بروز اختلالات افسردگی ممکن است زمینه ابتلای کودک مواجه شده با سانحه را به اختلال استرس پس از سانحه افزایش دهد. مشخص شده است که در کودکان دچار اختلال استرس پس از سانحه از نظر سوخت و ساز زیستی در مغز و فعالیت های عصبی در قسمت های مختلف مغزی دچار نقص هایی می شوند که با وجود علائم و نشانه ها ارتباط دارد. با این حال این مساله مطرح است که آیا این موارد ناشی از حادثه ناگوار هستند و یا این که از قبل وجود داشته است و در ابتلا به PTSD استعداد فرد را افزایش داده اند.

هر چند که مواجه با عامل آسیب زا و حادثه ناگوار عامل سببی اولیه در بروز اختلال استرس پس از سانحه است، اما علائم پایدار مشخصه PTSD مانند اجتناب از مکانی که سانحه در آن روی داده است را می توان تا حدودی نتیجه شرطی سازی دانست. پاسخ های فیزیولوژیک شدیدی همراه با ترس از سانحه بخصوصی بروز می کننند. مانند نوجوانی که در نزدیکی منزل خود در روستا مورد حمله یک سگ وحشی و یا گرگ قرار می گیرد و این مساله هر زمان که گرگ و یا سگ نیز که حضور ندارند، اما ترس و وحشت از آن برای او به همراه علائم فیزیولوژیک پیش می آید. این نمونه ای از شرطی سازی است که فرد تجربه هیجانی روانی و بدنی را با موقعیت یاد گرفته است و به صورت خودکار بعدا مجدد بدون وجود محرک ناخوشایند و حادثه همچنان اتفاق می افتد. در همین ارتباط نوع دیگی از شرطی سازی نیز اتفاق می افتد. فرد بعد از اتفاق افتادن حادثه می فهمد که اگر از موقعیت و شرایط استرس زایی که برای او اتفاق ناگواری در آن افتاده است، اجتناب کند و خود را در معرض آن قرار ندهد، احساسات منفی و حالات شدید فیزیولوژیکی به سراغش نمی آید. به هیم دلیل سعی در روبرو نشدن با موقعیت مذکور و اجتناب از آن می کند. مساله که می تواند به شدت زندگی اجتماعی و بیرون آمدن های فرد از خانه را با مشکل جدی مواجه کند. یکی دیگر از موارد در توجیه روانشناختی اختلال استرس پس از سانحه مساله الگوگیری است که آن نیز نوعی از یادگیری است. به عنوان مثال زمانی که حادثه ناگواری به صورت مشترک برای افرادی که با هم در معرض آن بوده اند اتفاق می افتد. در این شرایط افراد یاد می گیرند که از الگوهای رفتاری ناسازگارانه ای که دیگر افراد از خود نشان می دهند، آنها نیز از خود نشان دهند. مثلا در خانواده ای که تجربه آتش سوزی خانه را داشته است، کودک شروع به نشان دادن علائمی می کند که والدین و یا خواهر و برادر های دیگر از خود نشان داده اند.

حمایت خانواده و واکنش به رویدادهای آسیب زا در کودکان ممکن است نقش مهمی در بروز PTSD داشته باشد. به عبارت دیگر، وامنش هیجانی نامطلوب والدین نسبت به کودک آزاری ممکن است خطر ابتلای کودک به  اختلال استرس پس از سانحه را افزایش دهد. نبود حمایت والدین و وجود همزمان آسیب و اختلالات روانی در والدین به خصوص وجود افسردگی در مادر، به عنوان عوامل تاثیر گذار در مواجهه با حادثه ناگوار شناخته شده ا ند. 

عوامل خطرساز

بدون شک از جمله عوارض آسیب زا در این کودکان مسائل زیستی و روانی – اجتماعی هستند. همانطور که ذکر شد ژنتیک و استعداد ابتلا به علائم مختلف در اختلالات روانی از جمله مواردی است که می تواند فرد را مستعد استرس پس از سانحه کند. کودکانی که دارای والدین با اختلالات اضطرابی و افسردگی هستند به دلیل به ارث بردن ژنتیک آنها و احتمال ابتلای بیشتر با این اختلالات، می توانند علائم استرس پس از سانحه را بیشتر و با شدت زیادتری نشان دهند. استعداد ژنتیکی در واقع زمینه ای را فراهم می کند که در آ می توان بذر حادثه ناخوشایند را کاشت و انتظار بهترین بهره که نشان علائم اختلال است را از آن داشت.

در کنار ژنتیک اما محیط نقش خاص خود را دارد. یکی از موارد مهم در این رابطه محیط خانوادگی کودک و نوجوان است. معمولا به دلیل ورابط نابهنجار والد – کودک در کودکان مستعد این امکان وجود دارد که آنها علائم مختلف اختلالات را نشان دهند و در نتیجه زمینه لازم را برای بروز استرس پس از سانحه در مواجهه با حوادث ناگوار نشان دهند.

محیط اجتماعی در کنار ارائه یا عدم ارائه حمایت اجتماعی می تواند از جهت نوع فیزیکی محیط اثربخشی زیادی داشته باشد به عنوان مثال در مناطق زلزله خیز و یا سیل آسا می توان شیوع بالاتر این اختلال را انتظار داشت. یا مثلا در محیط هایی که دارای آتش فشان فعال هستند. با این حال در محیط های دیگری مانند محیط های شهری می توان علائم بی توجهی روانی و یا سوء استفاده های روانی و جنسی را بیشتر دید. هر کدام از این موارد خود می تواند در بروز اختلال نقش داشته باشد. 

عوارض

همانطور که از علائم این اختلال می توان فهمید، اختلال استرس پس از سانحه یکی از مهجور کننده ترین و ناتوان کننده ترین اختلالات روانی است که می تواند باعث مداخله در عملکرد عادی و روزانه فرد شود. این افراد به دلیل تجربه مکرر علائم نمی توانند رفتارهای عادی از خود نشان دهند و معمولا با برانگیختگی و تحمل پایین رفتار می کنند.

می توان عوارض این اختلال را در سه بعد جسمانی، درون روانی و برون روانی یا اجتماعی بررسی کرد. در سطح جسمی فرد مبتلا معمولاچون همیشه دارای سطح غیربهینه ای از اضطراب و استرس است، میزان بالایی از برانگیختگی عصبی را در سیستم عصبی و همچنین ترشح هورمون های جنگ و گریز در بدن دارد. این میاله باعث می شود تا سیستم ها و اندام های مختلف بدن همواره تحت تاثیر این موارد باشند و از کارکرد عادی برخوردار نباشند. به عنوان مثال تپش قلب های شدید و تعریق هایی که این افراد در هنگام تجربه مجدد حادثه ناگوارت تجربه می کنند، زندگی سختی را برای آنها رقم می زند. در کودکان نیز به همین شکل است. آنها از نظر اشتها و خورد و خوراک مخصوصا در مراحل ابتدایی مواجه با حادثه ناگوار مشکلات زیادی را نشان می دهند و در دفع و اجابت مزاج ممکن است که به مشکل بخورند و درد های گوارشی شدیدی را تحمل کنند. با این حال تپش قلب و تجربه حمله های عصبی در آنها می تواند باعث اختلال در خوابشان شود و رویاهایی که می بینند، ترس از خوابیدن را به همراه داشته باشد. همین مساله خود می تواند مشکلات فیزیولوژیک و زیستی زیادی را به همراه داشته باشد. از جمله موارد دیگر در کودکان می تواند دندان قروچه های شدید در خواب و بیداری باشد که نشان از اضطراب شدید در کودک دارند. هچنین انقباض عضلات بدن از نشانه های معمول است. با این دردهای عضلانی و بدنی در اندام هایی مانند معده و شکم درد نیز شایع هستند که نشانه ای از جسمانی کردن علائم در کودک هستند.

از نظر روانی اما مشکلات در کودک بارزتر است. آنها معمولا در مراحل اولیه زمانی که در معرض حادثه ناگوار قرا گرفته اند، بی قراری دارند. ترس شدیدی را تجربه می کنند و معمولا امکان این هست که بسیار کم حرف شوند. از رفتن به مدرسه امتناع کنند و در مقابل دور شدن از مادر به شدت مقاومت کنند. آنها از هر نوع دور شدنی از محیط امن خانه امکان دارد که امتناع کنند و حتی در مواردی نتوانند به تنهایی دستشویی و یا حمام کنند. ترس های شدید آنها  و تجربه شدید حادثه ناگوار در خواب می تواند مجدد تجربه شود و کابوس های مختلفی ببیند. همین مساله از به رختخواب رفتن کودک جلوگیری می کند و ترجیح می دهد تا با پدر و مادر و در اتاق آنها بخوابد. در موارد دیگری این امکان هست که کودک تجربه ناخوشایند را به موضوعات دیگری هم تعمیم دهد. این مساله مخصوصا در مواردی که محرک دیگر مشابه حادثه ناگوار است بیشتر صدق می کند. مثلا کودکی که مورد بد رفتاری و آزار و اذیت یک مرد بیگانه قرار گرفته است، امکان دارد که مخصوصا در مراحل ابتدایی اختلال از هر مرد ویا مرد و زند بیگانه ای بترسد. بی قراری و دلشوره از مشکلات جدی در این کودکان است. آنها همواره راحت نمی توانند بنشینند، زود خسته می شوند و حوصلشان سر می رود. در نشستن پای تکلیف خاصی به شدت بی قرار می شوند و ترجیح می دهند تا نزد مادر باشند. همچنین در رابطه با صحبت کردن هم این امکان هست که به مشکل بخورند و ترجیح می دهند تا در بیشتر مواقع ساکت باشند. آنها در حفظ توجه و تمرکز خود به شدت به مشکل می خورند و همواره انجام دادن تکالیف ذهنی برایشان سخت است.

در ارتباط برقرار کردن با دوستانشان به شدت دچار مشکل می شوند. در هر حال این کودکان معمولا نمی توانند به راحتی از مادر و یا پدر خود جدا شوند. آنها همواره از رفتن تنهایی به بیرون و یا با دیگران بودن، به دلیل ترس از تجربه مجدد خودداری می کنند و ترجیح می دهند در خانه بمانند. در مواردی که مسافرتی در راه است معمولا تمایلی به سفر ندارند. مخصوصا اگر حادثه ناگوار از بلایای طبیعی بوده باشد. آنها فعالیت های اجتماعی دیگر مانند کلاس های ورزش و تفریح را ممکن است که رها کنند و در بیشتر مواقع مدرسه جایی برای در معرض خطر بودن برایشان تعبیر می شود. به همین دلیل نیز از مدرسه رفتن و دور شدن از خانه معمولا خودداری می کنند. برخی از این کودکان بجای امتناع از برقراری ارتباط رو به ارتباطات پرخاشگرانه می آورند. آنها همواره به دعوا می پردازند و در مقابل کودکان دیگر برای کاهش اضطراب و ترس خود به پرخاشگری رو می آورند. این مسائل پیامدهای ناگواری را برای ادامه زندگی مخصوصا در مواردی که کودک تحت درمان قرار نمی گیرد، به همراه دارد. 

آمادگی برای اولین مراجعه

اولین مراجعه بدون شک پس از بروز اولین علائم لازم است تا صورت گیرد. این مساله مخصوصا زمانی که حادثه ناگوار، بی توجهی روانی، آزارای جسمی و جنسی برای کودک است، باید در سریع ترین زمان صورت بگیرد. والدین و نزدیکان کودک لازم است تا شرح حال و سابقه خوبی را زا شرایط خانواده و کودک برای بالینگر توضیح دهند. در مواردی پیش می آید که برای درمان به پزشک های مختلفی مراجعه کرده باشند و آزمایش هایی را انجام داده باشند. توصیه می شود تا سابقه پزشکی کودک و آزمایش ها را نیز به بالینگر و ارزیاب روانشاختی نشان دهند. بدون شک گزارشی از سابقه اختلالات روانی در خانواده و نزدیکان نیز کمک کننده است. توضیح رفتارها و ویژگی های کودک قبل و بعد از حادثه ناگوار می تواند کمک خوبی در تشخیص بهتر اختلال باشد. حتما لازم است تا در مورد حادثه ناگوار و نوع آن توضیحات لازم و کافی به ارزیاب داده شود.

آزمون ها و تشخیص

در بررسی و تشخیص اختلال استرس پس از سانحه آزمایش خون، ادرار و یا آزمایش پزشکی خاصی وجود ندارد. با توجه به این که مشکل بیشتر در سطح روانی است، لازم است تا در مرحله اول از مصاحبه بالینی کمک گرفته شود. در این روش ارزیاب بالینی که روانپزشک و یا روانشناس است، شرح حال کاملی را از مراجع می گیرد و بر اساس اصول تشخیصی عمل می کند. در موارد دیگر ممکن است کودک را برای انجام بررسی های عصب فیزیولوژیکی مانند نوار مغزی و یا تصویربرداری مغزی ارجاع دهند که این بر عهده بالینگر ارزیاب است. با این حال می توان از پرسشنامه ها و مقیاس های روانی مختلف در ارتباط با تشخیص دیگر اختلالات همراه مانند اضطراب، افسردگی، ترس های غیرمنطقی از موضوعات خاص (فوبیا)، روابط کودک و بررسی سبک دلبستگی استفاده کرد.

درمان

درمان اختلال استرس پس از سانحه همانند علائم آن چند جانبه و چند بعدی باید باشد. درمان های روانشناختی و درمان های دارویی از جمله اصلی ترین درمان ها هستند. با این حال در سال های اخیر درمان های دیگری موسوم به بیوفیدبک و تحریک غیرتهاجمی مغز توانسته است تا در کنار دیگر روش های نتایج قابل قبولی را در رابطه با درمان این اختلال مخصوصا در بزرگسالان به دست بیاورد.

از جمله درمان های روانشناختی که برای درمان کودکان با اختلال استرس پس از سانحه به کار برده می شود، روان درمانی شناختی - رفتاری است. این درمان که از جمله انواع روش های روان درمانی به حساب می آید، بر تفکرات نامعتبر و تفسیرهای اشتباه فرد از محرک ها تمرکز می کند و برای این کار نیز از ابزارها و روش های درمانی مختلفی بهره می گیرد. همچنین علاوه بر کار با خود کودک، جنبه های کار در منزل و مدرسه را نیز در ارتباط با والدین و مربیان کودک در بر می گیرد. حوزه نخست این درمان معطوف به سانحه، آموزش روانی در مورد ماهیت واکنش های معمول هیجانی و جسمانی به رویداد های آسیب زا و ناگوار است. در بعدی دیگر تمرکز درمان بر مهارت های والدین و فرزندپروری گذاشته شده است. این بعد شامل جلسات متمرکز روی هدایت والدین برای ارائه تحسین، اجرای زمان خلوت برنامه های تقویت همایند و حل و فصل علائم اختصاصی در کودک است. بعد سوم آن آرام سازی و ریلکسیشن است. در طی این مرحله کودک در مورد آرام سازی عضلات، تنفس متمرکز، تنظیم عاطفی، توقف فکر و فنون مدارای فکری برای کاهش احساس درماندگی و ناراحتی راهنمایی می شوند. بعد چهارم ابراز و تنظیم عاطفی است تا به کودک و والدین کمک شود که احساسات خود را شناسایی کنند، افکار آشفته کننده را با تصویر مثبت متوقف کنند و خودگویی مثبت و مهارت های اجتماعی را بیاموزند. در بعد پنجم پردازش و مقابله فکری به اجرا در می آید که در آن به صورت اختصاصی به مرور افکار، احساسات و هیجانات و رفتارها پرداخته می شود و رابطه بین آنها بررسی می شود. بعد ششم این درمان روایت است. در این حالت روایت سانحه داستان، سانحه و اثرات آن توسط کودک و با حمایت درمانگر با استفاده از واژه ها، نقاشی و موسیقی و به صورت کلی هنر درمانی انجام می شود. در مرحله آخر مهارت های مواجه با موقعیت های تنش زا به والدین و کودک آموخته می شود و در رابطه با آموزش و تثبیت آنها در خانواده جلسات درمانی برگذار می شود. در مدرسه نیز همین موارد می تواند توسط روانشناس مدرسه و از طریق آموزش به والدین انجام شود. همچنین راهکارهای مختلف در ارتباط با برخورد معلمان با این کودکان ارائه می شود.

در این کوکان با توجه به این که سیستم ها و شبکه های عصبی مغزی به دلیل در معرض استرس شدید بودن و تجربه هیجانات منفی زیاد، دارای عملکرد نامناسبی هستند، معمولا استفاده از دارو اجتناب ناپذیر است و مخصوصا در مواردی که سطح اضطراب و وحشت فرد در سطح کنترل ناپذیری است و بی قراری و اضطراب سراسر وجود او را فرا گرفته است. در دارو درمانی معمولا از دارو های بازدارنده انتخابی بازجذب سروتونین استفاده می کنند. سروتونین از جمله مواد شیمیایی در بین سلول های عصبی است که باعث انتقال پیام از یکی سلول به سلول دیگر می شود. این دارو ها با افزایش غلظت این ماده در روابط بین سلول های عصبی باعث می شوند تا اثر آن تقویت شود. تقویت کردن اثر این ماده در سلول های عصبی باعث می شود تا سطح اضطراب و ترس های نامرتبط فرد کاهش یابد و سیستم عصبانی بتواند عملکرد مناسبی را در مقابل سطح بالای تنش های روانی حفظ کند. یکی دیگر از مواد شیمیایی که در سیستم عصبی وجود دارد، نورآدرنالین است. در شرایط اضطراب زا این ماده افزایش می یابد و باعث مشکلات ارتباط عصبی می شود. به گونه سیستم عصبی در حالت تنش و برانگیختگی وانش نشان می دهد. به نظر می رسد که دارو ضد این ماده نیز در درمان استرس پس از سانحه کودکان می تواند مفید باشد. در مواردی که سطح اضطراب و تنش بسیار بالا است، مخصوصا در بزرگسالان، شاید نیاز باشد دارو های ضد اضطراب و آرامبخش مورد استفاده قرا گیرند. با این حال هر کدام از این دارو ها باید و لازم است که تحت نظر پزشک معالج انجام شود. 

همانطور که ذکر شد، در سال های اخیر گرایش به درمان های دیگری موسوم به درمان های تکنولوژیک پیدا شده است که توانسته است مورد توجه محققان در بهبود علائم این اختلال قرار بگیرد. در این زمینه از آنجایی که از دارو در درمان در بیشتر مواقع استفاده نمی شود، این درمان ها مورد استقبال مراجعین قرار می گیرند و در همین راستا می توان از عوارض دارو ها نیز پرهیز کرد.

یکی از درمان هایی که روی عملکرد سیستم اعصاب محیطی تمرکز می کند بایوفیدبک است. در این روش براساس نوع علائمی که می خواهیم در مراجع کاهش دهیم، الکترود های ثبت کننده امواج و یا ثبت تعریق یا انقباض عضلات روی اندام هایی مانند قلب، عضلات تنفسی، عضلات لگن و یا دست و پاها و یا سر، کف دست برای ثبت تعریق و مناطق دیگری براساس تشخیص درمانگر قرار می گیرد و شروع به ثبت می کند. با این حال ثبت ضربان قلب، تنفس و تعریق کف دست از بیشترین کاربرد برخوردار است. در این روش با توجه به این که در شرایط استرس و تنش روانی عملکرد سیستم اعصاب محیطی نیز تغییر می کند، سعی می شود تا عملکرد هر کدام از آنها از طریق بازخورد عملکرد اندام مورد نظر به مغز در تنظیم بهنجار و عادی به فرد مبتلا کمک کرد. در همین رابطه می توان از این طریق در تپش قلب هایی شدید، بهنجار کردن تنفس و کاهش اضطراب کودک مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه استفاده کرد.

روش های تحریک غیر تهاجمی مغزی نیز در سال های اخیر توجه خوبی را به خود جلب کرده اند. در این روش ها بدون آسیب رساندن به بافت های پوست سر و یا مغز تحریک الکتریکی و یا مغناطیسی از طریق ابزارهای درمانی مانند تحریک جریان مستقیم فراجمجمه (tDCS) و تحریک مغناطیسی فراجمجمه ای (TMS) به نواحی خاصی از مغز داده می شود. از آنجایی که در این بیماران فعالیت سلول های عصبی در قشر مخ مغز دچار نابهنجاری در عملکرد می شوند و برانگیختگی عصبی در آنها به وجود می آید، از این طریق این روش ها می توان تحریک های بازدارنده ای را بر نواحی با عملکرد نابهنجار اعمال کرد و یا نواحی را که از عملکرد پایین نابهنجار عصبی برخوردار هستند را تحریک کرد. این روش ها با توجه به این که از عوارض بسیار کمی در حد سر درد برخوردار هستند و اثربخشی طولانی اثر و زود هنگام تری را دارند، از جمله روش های به صرفه و با تاثیرگذاری مناسب در این حوزه می توانند باشند. هر چند تحقیقات بالینی در حوزه اثربخشی آنها در کودکان با اختلال استرس پس از سانحه کم است، با این حال توانسته اند در زمینه درمان این اختلال در بزرگسالان نتایج بالینی خوبی را به همراه داشته باشند. این روش ها هر چند که می توانند در ترکیب با دارو درمانی هم به کار بروند، با این حال در موارد بسیاری می توانند نیاز به دارو درمانی را کاهش داده و در ترکیب با روان درمانی نتایج بالینی خوبی را به همراه داشته باشند. 

سازگاری و حمایت

قبل از هر چیز لازم است تا کودک از محیط حادثه  ناگوار دور شود. تا حد امکان باید به گونه ای باشد که کودک در محیطی امنی باشد که احساس خطر و در معرض مجدد بودن حادثه ناگوارد نباشد و احساس امنیت کند. حضور والدین و به خصوص مادر در بیشتر موارد در کنار کودک لازم و ضروری است. این کودکان نیاز دارند تا در کنار منبع امنی باشند که احساس ترس و تنش در مقابل محیط را نداشته باشند. مادر به بهترین شکل این منبع از همان دوران کودکی است.

در ارتباط با مواردی مانند بد رفتاری ها و سوء استفاده جسمانی و جنسی لازم است تا حتما در ابتدا کودک را از محیط خارج کرد. همچنین باید مشخص کرد که کودک همواره در معرض افراد سوء استفاده کننده نباشد. به گونه ای که مورد آزارهای مکرر قرار بگیرد. کودکان معمولا در این موارد به دلیل احساس شرم و گناهی که از شرایط و اتفاق رخ داده دارند، در گفتن و بیان آن اقدامی نمی کنند. مساله زمانی بیشتر می تواند رخ دهد که کودک از فرد سوء استفاده کند بترسد و از بیان آن شرم و گناه داشته باشد.

در موارد بسیاری لازم است تا کودک را در ارتباط با دوستانی که احساس صمیمیت با آنها می کنند، زمان به سر کنند. هر چند که این مساله که دوستش در مورد مشکل جسمی و یا جنسی او آگاه شود می تواند برای آنها اضطراب بیشتری را به همراه بیاورد، اما در موارد دیگری که اتفاق ناگوار حوادث طبیعی و مسائل آتش سوزی و موارد مشابه است، چنین ارتباطاتی می تواند بسیار کمک کننده باشد. در بسیاری از موارد والدین ممکن است که از بردن کودکان به مدرسه امنناع نکنند و یا این که نگران آن باشند. با این حال توصیه می شود تا در این رابطه به کودک سخت گرفته نشود و در اولین فرصت برای درمان مشکل اصلی اقدام شود. در موارد دیگر سپری کردن زمان بیشتر مادر و پدر با کودک می تواند بیشترین کمک به کاهش علائم در کودک باشد. 

اطلاعات بیشتر

از جمله موارد مهم در رابطه با این اختلال در کودکان و نوجوانان تشخیص درست آن و همچنین نحوه سیر و میزان پاسخ گویی به درمان (پیش آگهی) است.

در میان نشان دادن علائم اختلال استرس پس از سانحه و مشکلات اضطرابی علائم و نشانه های مشابهی وجود دارد که لازم است در بررسی این اختلال به آنها توجه داشت که تشخیص به درستی انجام شود. چرا که تشخیص درگاه ورودی درمان است و در صورت تشخیص نادرست، درمان نادرست تجویز خواهد شد. به عنوان مثال، در اختلال وسواس فکری – عملی، جمعیت هراسی و اختلال اضطراب جدایی افکار بازگشتی و عود کننده مزاحم و اجتنابی وجود دارند که در اختلال استرس پس از سانحه هم وجود دارد. کودکان مبتلا به اختلالات مخلتلف افسردگی اغلب کناره گیر، منزوی، و احساس گناه دارند و در رابطه با ارتباطات اجتماعی رفتارهایی در دامنه پرهیز و انزا تا پرخاشگری و بروز خشم را از خود نشان می دهند. تحریک پذیری، ضعف در توجه و تمرکز، آشفتگی خواب و کاهش علاقه به فعالیت های عادی و روزانه ممکن است که هم در اختلال استرس پس از سانحه و هم اختلال افسردگی دیده شود. کودکانی که در جریان رویداد آسیب زایی عزیزی را از دست داده اند، ممکن است در صورتی که سوگ و داغدیدگی آنها بیش از زمان عادی و معمولی در این شرایط طول بکشد، همزمان هم اختلال افسردگی و هم اختلال استرس پس از سانحه را با هم نشان دهند. در موارد دیگری مانند اختلالات ایذایی و کنرتل تکانه که فرد رفتارهای مقابله جویانه، خشم، کینه توزی، عصبانیت، لجبازی و موارد مشابه را دارد، علائمی شبیه همین موارد در استرس پس از سانحه نیز بروز کند. در رابطه با این مساله است که لازم است تا سابقه حادثه ناگوار و رویداد تنش زای جدی را در رابطه با PTSD مشخص کرد.

در برخی از کودکان و نوجوانان که دچار انواع خفیف تری از PTSD هستند علائم آن ممکن است که یک تا دو سال ادامه یابند. و پس از آن کاهش یابد. با این حال، در موارد شدیدتر علائم و نشانه این اختلال می تواند سال ها یا حتی دهه ها در فرد باقی بماند. پیش آگهی و پاسخ به درمان در اختلالا استرس پس از سانحه مورد توجه و دقت بسیاری از پژهشگران قرا گرفته است. با توجه به علائم ناتوان کننده ای که می تواند بر فرد تحمیل کند، لزوم این مساله برکسی پوشیده نیست. این مساله وجود انواعی از اختلال و هم ابتلایی ها را در افراد مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه نشان داده است. در کودکانی که سابقه سوء رفتار جنسی داشته اند، میزان افسردگی و افکار و رفتار خودکشی در خودشان و فرزندانشان بالاتر از جمعیت عمومی است. این امر اهمیت شناسایی و درمان زود هنگام PTSD را در کودکان و نوجوانان نشان می دهد. این به این دلیل است که درمان در این گروه سنی ممکن است که سر انجام دراز مدت را به میزان چشمگیری بهبود بخشد. 

پیشگیری

یکی از مواردی که در پیشگیری سوء استفاده جنسی و بد رفتاری بسیار موثر است، تنها نگذاشتن کودک و نسپردن او به دیگران است. در بسیاری از موارد پیش می آید که افرادی که از کودکان سوء استفاده های رفتاری و به خصوص جنسی می کنند از نزدیکان خانواده کودک هستند. همسایه و نوجوانان فامیل، یا افراد دیگر نزدیک مخصوصا به دلیل فرصت هایی که در زمان تنهایی با کودک دارند، امکان مزاحمت برای آنها بیشتر است و همین مساله کودک را بیشتر می تواند قربانی کند.

در موارد حوادث طبیعی شاید نتوان چندان اقدامی جهت جلوگیری از رخ دادن این موارد نکرد، اما داشتن یک رابطه مناسب با کودک و دادن اطمینان هیجانی به او می تواند واکنش های هیجانی او را تا حدود زیادی کنترل کند. این مساله می تواند در بیشتر مواقع از طولانی شدن علائم و ماندگاری آن جلوگیری کند. در موارد دیگری می توانید از آموزش های لازم در ارتباط با این حوادث و افزایش مهارت های کودکان استفاده کرد. به عنوان مثال می توان در مدرسه و یا توسط والدین آموزش هایی را در مورد زلزله، رفتارهای مراقبتی در مواقع رخ دادن آن و کنترل شرایط به کودک آموزش داد. این مساله می تواند در مورد حوادث دیگری مانند سیل، طوفان، آتشفشان و اتفاقات مشابه هم استفاده شود.

ارتباط والد – فرزندی از جمله موارد و نکات مهم در ارتباط با مشکلات اضطرابی و روانی کودکان است. سبک های دلبستگی که کودک با مادر دارد، به صورت تاثیر گذاری می تواند واکنش های هیجانی کودک را تنظیم و تحت تاثیر قرار دهد. به همین دلیل می توان از طریق ارتباط پاسخگویانه و در دسترس به نیازهای کودک در مراحل مختلف رشد به تنظیم هیجان مناسب در آنها کمک کرد.

خلاصه

اختلال استرس پس از سانحه یا PTSD از جمله اختلالات روان است که دارای یک منبع مشخص آسیب زا است. این اختلال زمانی رخ می دهد که فرد به دلیل اتفاق ناگوار خاصی تجربه مرگ خود و یا دیگران شاهد است. سیل، زلزله، طوفان، آتشفشان، آزار جنسی، تجاوز، آزار بدنی، آتش سوزی، تصادف و تجربه از دست دادن فردی عزیز از جمله مواردی است که می تواند باعث علائم این اختلال شود. بی قراری، ضعف در تمرکز و توجه، ترس شدید، اضطراب و تنش جسمانی، تپش قلب و انقباض عضلانی، مشکلات خواب، تجربه مکرر حادثه ناگوار، کابوس های شبانه مرتبط با حادثه، اضطراب و افسردگی، پرخاشگری، انزوا و اجتناب از دیگران از جمله علائم PTSD در کودکان است.

علت های ژنتیک، شرطی شدن علائم و الگوبرداری اجتماعی از جمله علت های احتمالی برای این اختلال هستند. دارو درمانی، روان درمانی و اقدامات پیشگیرانه از راه های ممکن برای بهبود علائم اختلال هستند. آموزش والدین در رابطه با مهارت های فرزندپروری، آموزش های لازم در رابطه با تغییر افکار و احساسات، تمرکز بر خود آگاهی از هیجانات در والدین و کودک، آرام سازی و تمرکز بر حادثه آسیب زا و بیان دوباره هیجانات مرتبط با آن از جمله مواردی است که در درمان های روانشاختی روی آنها تمرکز می شود. دارو های ضد افسردگی، داروهای ضد آدرنژیک و ضد اضطرابی و آرامبخش های از جمله دارو های مورد استفاده هستند که برای مصرف نیاز به تجویز پزشک معالج است.

آموزش های لازم در مدرسه به والدین و معلمان از دیگر روش های کمک کننده است که می تواند در کاهش علائم و بازگشت کودک به مدرسه بسیار موثر باشد. در همین رابطه می توان معلمان و مربیان را در کنترل مسائل رفتاری و به خصوص هیجانی کودک آموزش داد و والدین را در ارتباط با مدیریت مسائل تحصیلی کودک در زمان وجود علائم یاری و توانمند کرد. همچنین در همین رابطه می توان والدین دیگر کودکان در رابطه با مسائلی مانند آزارهای جسمی و جنسی و سوء استفاده هایی که امکان آن برای کودکان وجود دارد را آموزش داد و روش های پیشگیرانه را به آنها ارائه کرد.

منابع

راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی. ترجمه فرزین رضاعی نشر ارجمند

آسیب شناسی روانی بر اساس DSM-5. ترجمه و تالیف مهدی گنجی. انتشارات ساوالان.

خلاصه روانپزشکی کاپلان. ترجمه فرزین رضاعی.

کلینیک مربوطه

کلینیک کودک و خانواده

در كلینیك کودک و خانواده، هدف این است كه به كل پازل خانواده و شیوه ای كه این پازل كنار هم چیده می شود، توجه شود؛ نه این كه فقط به یك تكه پازل توجه شود.

کلینیک کودک و خانواده

برای مشاهده توضیحات کلینیک کلیک کنید
ورود به صفحه کلینیک

کلینیک مصاحبه و تشخیص

کلینیک مصاحبه و تشخیص زیر مجموعه کلینیک روانشناسی آتیه است که نقطه ورود تمامی مراجعین جدید به کلینیک روانشناسی آتیه در مرحله اول محسوب می شود.

کلینیک مصاحبه و تشخیص

برای مشاهده توضیحات کلینیک کلیک کنید
ورود به صفحه کلینیک

آزمایشگاه روان سنجی و نقشه مغزی

این آزمایشگاه به عنوان نمایندۀ انحصاری مرکز HBimed سوئیس، مجهز به روزآمدترین دستگاه های ثبت (Mitsar, Neuroamp II) و نرم افزارهای تحلیل (Neuroguide, HBimed) است.

آزمایشگاه روان سنجی و نقشه مغزی

برای مشاهده توضیحات کلینیک کلیک کنید
ورود به صفحه کلینیک

کادر درمان

ویدئوها

دانستنی ها

عکس مربوط به آموزش و ارتقا سلامت

مشاوره و ازدواج

مشاوره قبل ازدواج چند جلسه است؟   در کلینیک خانواده آتیه، مشاوره پیش از ازدواج در حداقل ۵ جلسه صورت می گیرد. ابتدا دو طرف